Трехуровневая теория кортико вегетативно висцеральная. Основные положения теории кортико-висцеральной патологии. Синтоксические и кататоксические реакции

К числу этих моделей относятся как хорошо известные теоретические схемы:

· условно-рефлекторная теория в форме классической модели (И. П.Павлов),

· кортико-висцеральная теория формирования внутренних болезней (К. М.Быков,

И. Т.Курцин), послужившая развитием предыдущей;

Так и более современные модели:

· импринтинг (К. Лоренц),

· выученная беспомощность (М. Зелигман).

Классическая условно-рефлекторная модель и кортико-висцеральная теория

В 20-30-е гг. ХХ в. в работах И. П.Павлова и его учеников была создана физиологическая модель внутреннего психологического конфликта. В опытах с животными было обнаружено, что к развитию соматических нарушений приводит «сшибка» рефлекторных процессов, иначе — одновременная активизация с помощью одного и того же условного стимула противоречащих друг другу безусловных рефлексов — например, пищевого и оборонительного. Тем самым, согласно этой модели, в основе психосоматических расстройств у человека также лежит «сшибка» условных рефлексов, имитирующая ситуацию неопределенности, содержащую логически неразрешимые противоречия. Еще один физиологический механизм психологических срывов — образование «патологических» условных рефлексов. Например, бронхоспазм у больного бронхиальной астмой, возникающий не при вдыхании аллергена, а лишь при виде изображения предмета, играющего его роль (например, растения с сильным запахом). Практическим применением этой теории стала условно-рефлекторная терапия, то есть исправление или угашение «лишних» условных рефлексов путем их сшибки с безусловными. (Одной из первых областей, в которых данный метод был применен — еще в 30-е гг., — стало лечение с помощью формирования условно-рефлекторной рвотной реакции, по И. Ф.Случевскому).

Приложением павловской условно-рефлекторной теории к клинике явилась кортико-висцеральная теория К. М.Быкова и И. Т.Курцина (50-е гг.), объясняющая происхождение внутренних (на самом деле, психосоматических) болезней следующим образом: кора головного мозга может непосредственно влиять на состояние внутренних органов (по механизму условных рефлексов) и соответственно непосредственной причиной психосоматических заболеваний является нарушение динамики физиологических процессов (баланса возбуждения и торможения) на уровне коры головного мозга. Исходя из этих представлений, был предложен неспецифический метод лечения внутренних болезней с помощью охранительного торможения (длительного искусственного сна).

С точки зрения телесно-ориентированной психокоррекции, осознавание телесных ощущений, связанных с тем или иным внутренним органом, и проработка этих ощущений способствует нормализации функционального состояния этого органа. В основе получаемого подобным образом положительного эффекта лежит по-видимому достижение более полноценного функционирования корково-корковых взаимосвязей, то есть согласование активности сомато-и висцеросенсорных зон коры и ее лобных областей. Тем самым подобные психокорекционные техники также можно рассматривать, как практическое приложение кортико-висцеральной теории.

В дополнение к первоначальным, условно-схематическим концепциям И. П.Павлова, последующие работы физиологов его школы привели к представлению об условном рефлексе как объединении безусловных рефлексов, каждый из которых соответствует не простой линейной схеме рефлекторной дуги, а «многоэтажной», представленной на различных уровнях центральной нервной системы (Асратян Э. А., 1981). Отсюда пришло понимание, что у человека условные рефлексы могут формироваться как на сознательном, так и на бессознательном уровне. А это значит, что один и тот же рефлекс может осуществляться на разных уровнях. Важнейшим для психокоррекционной практики следствием этой теоретической модели является то, что на нижних «этажах» рефлекторной цепочки — на подкорковом, подсознательном уровне — рефлекторный акт может осуществляться автономно, без ведома и согласия вышестоящего — коркового, сознательного уровня. К тому же это происходит и быстрее, так как задействуется меньше «инстанций». (Как обычно в многоуровневой, иерархической системе управления «верхи» неповоротливы и инертны. Они узнают о происшедшем в последнюю очередь и лишь потом делают вид, что все позитивные процессы происходят благодаря их вмешательству, а негативные — несмотря на их неодобрение). И в типичном случае вначале происходит простой (привычный, автоматизированный) условнорефлекторный акт, а лишь затем возникает его осознавание.

Эти схематические представления непосредственно приложимы к механизмам возникновения эмоций, которые представляют собой условные рефлексы, функционирующие на неосознаваемом уровне. Точнее, автоматически-бессознательно включается первое звено сложной рефлекторной цепочки эмоциональной реакции; доступной же осознаванию эмоция становится на более поздней стадии. Для понимания этого механизма необходимо вспомнить о теории происхождения эмоций по Джемсу-Ланге, согласно которой эмоциональная реакция начинается с рефлекторного изменения состояния мышц и внутренних органов. Точнее, вначале возникает эмоциональная реакция на уровне «подсознательной» части мозга — коры правого полушария мозга и лимбико-ретикулярной системы. Вслед за ней наступает очередь вегетативного сопровождения, то есть вызванного эмоциями напряжения мышц, учащения сердцебиения и дыхания (значение которых в осознавании эмоций подчеркивал В. Джемс), изменения состояния других внутренних органов (на которое обращал первоочередное внимание Ланге). В дальнейшем, когда эти физиологические сдвиги распознаются «сознательной» частью мозга, возникает собственно человеческая, осознанная эмоция.

Иными словами, первоначально мы реагируем на окружающую нас ситуацию подсознательно. Это может происходить либо быстро, буквально за десятые доли секунды, либо напротиво, растянуто во времени, когда эмоция длительное время остается скрытой, созревает подспудно. На данном этапе возникают первоначальные эмоционально-индуцированные сдвиги в состоянии мышц и внутренних органов. И лишь после того, как мы осознаем эти физиологические ощущения, направив на них внимание, мы осознаем свои чувства. (Если же внимание на этом не фокусируется, то эмоции создают некоторый фон, определяющий функциональное состояние человека, его самочувствие и настроение).

Стереотипы эмоционального реагирования в стандартных жизненных ситуациях представляют собой условно-рефлекторные реакции, которые сформировались в основном в раннем детстве. Упрочившись, они стали автоматизированными, перешли на подсознательный режим функционирования и тем самым вышли из-под сознательного контроля. Вернуть их, подчинить сознательной воле — дело непростое, ведь управляются подобные реакции правополушарными подсознательными механизмами, которые «срабатывают» раньше, чем эмоциональная реакция оказывается представленной на уровне сознания.

В частности, это наглядно продемонстрировано на примере переучивания простым двигательным навыкам (Lindley R. H., Moyer K. E., 1961): испытуемый в ответ на условный сигнал продолжает повторять одно и то же автоматизированное движение (оборонительный рефлекс), несмотря на попытки остановить его усилием воли. (Двигательная реакция просто-напросто не успевает подчиниться сознательному контролю, так как подсознательные механизмы управления срабатывают быстрее.) Соответственно для того, чтобы «переучивание» стало эффективным, подобные стереотипные реакции необходимо деавтоматизировать, сделать преимущественно подсознательную реакцию более осознанной. Для этого нужно помочь человеку вернуться в «правополушарное» состояние, ассоцирующееся с детским возрастом, когда рефлекторная реакция еще только формировалась. Подобное состояние у взрослого человека описывается как возврат к «первичному» восприятию (Брюн Е. А., 1993), когда он сталкивается со значимой информацией впервые в жизни, или как физиологическая возрастная регрессия (Сандомирский М. Е., Белогородский Л. С., 1998).

Выученная беспомощность (М. Зелигман)

Модель выученной беспомощности (Seligman M., 1975) возникла в результате опытов на животных по обучению избегания наказания (болезненного удара током). В классических опытах по изучению оборонительного поведения создавались условия, в которых подопытное животное могло избавляться от болезенного воздействия (например, при пропускании электрического тока через металлический пол клетки оставлялся своеобразный «островок безопасости», при нахождении на котором животное оказывается изолированным от прохождения тока). При этом вначале животное находило безопасное положение в результате случайного поиска, в дальнейшем же естественно наблюдалась выработка соответствующих условных рефлексов избегания болезненных стимулов.

В опытах же М. Зелигмана на первом этапе создавались условия, в которых у животного не было никакого пути спасения от регулярно повторяющихся ударов тока, в результате чего создавалась реакция капитуляции, отказа от безуспешных попыток избежать болезненного наказания. Более того, на втором этапе опыта, при помещении обученного подобным образом животного в новую обстановку, в которой имелся «островок спасения», оно не делало никаких попыток избавиться от наказания — срабатывал выработанный ранее стереотип пассивного реагирования. Подобное «беспомощное» поведение подопытных животных сохранялось даже при помещении в новую клетку одновремено с ними других животных, у которых были ранее выработаны «нормальные» условно-рефлекторными реакциии активного избегания наказания и которые должны были служить первым моделями для обучения адаптивному поведению. Тем самым в опыте было обнаружено «негативное», дезадаптивное обучение — своего рода условно-рефлекторный механизм отказа от поисковой активности, названный исследователем обучением беспомощности.

При переносе этой физиологической модели на уровень психологии человека уместнее говорить об обучении его пессимизму, фатализму и пассивности. Если предыдущий опыт убеждает в невозможности изменить ситуацию собственными усилиями, в бесплодности и тщетности попыток что-либо сделать, формируется, во-первых, пессимистический прогноз безысходности и неотвратимости несчастий («выхода нет»), девальвация способности совладания с ситуацией («все усилия напрасны»). Во-вторых, вместо стратегии «победителя» — активного противостояния жизненным трудностям (мотивация успеха) и предусмотрительного ухода от возможных проблем (мотивация избегания неудачи), — усваивается пораженческая стратегия их пассивного принятия, смиренной покорности ударам судьбы. К этому нередко добавляется позиция «страуса», когда человек пытается скрыть от самого себя существование проблемы — как страус, который согласно традиционным поверьям в минуту опасности зарывает голову в песок. Подобная выученная беспомощность не только чревата социальной неуспешностью, но еще и служит источником тревоги и, что самое главное, также предшествует формированию депрессии. Здесь представления данной концепции смыкаются с «тревожными» моделями невротических и психосоматических расстройств, описанными выше.

Обученная беспомощность также тесно переплетается с тревогой и депрессией. Схема их взаимосвязи при стрессе представляется следующим образом (Коростелева И. С., Ротенберг В. С., 1993): вначале формируется продуктивная тревога, направленная на разрешение неприемлемой ситуации, которая затем сменяется непродуктивной, невротической после осознания несопряженности результата и действий. Вслед за ней уже формируется депрессия, характеризующая состояние обученной беспомощности.

Импринтинг

К развитию психосоматических заболеваний причастны и такие физиологические механизмы, как мгновенное и стойкое — на всю жизнь — запоминание значимых событий в раннем детстве. Оно представляет собой разновидность «моментального» обучения — импринтинга.

Понятие импринтинга было предложено выдающимся этологом К. Лоренцем для обозначения так называемого раннего запечатления у животных. И основные характеристики импринтинга изучены именно у представителей животного мира. Поэтому нам придется совершить краткий экскурс в область зоопсихологии, чтобы затем перенести наблюдаемые закономерности в мир человека.

1) Обучение является действительно «мгновенным», может происходить при однократном предъявлении информации. При этом, в отличие от условно-рефлекторного обучения, отсутствует какое-либо внешнее подкрепление.

2) Импринтинг связан с психобиологически значимыми объектами, важными для выживания, как-то: в первую очередь, узнавание родителей (и следование за ними) и сородичей, впоследствии — запоминание источников пищи (для хищных видов — выбор жертвы), в более старшем возрасте — усваивание стереотипов полового поведения. Импринтинг — это именно выбор объекта, который неизгладимо отпечатывается в долговременной памяти. Прибегая к образному сравнению, это происходит примерно так же, как изображение на чувствительной фотопленке, ждущей в темноте своего в полном смысле слова единственного и неповторимого мгновения, запечатлевается почти моментально — конечно, в масштабах психических временных процессов, за сотые или тысячные доли секунды, — при попадании на нее света. Для дальнейших же манипуляций с этим объектом на него переносятся изначально запрограммированные, инстинктивные реакции.

И если объект для подобных манипуляций оказывается совсем неподходящим, просто он оказался в особом месте в особое время — увы, природный механизм в этом случае ошибается. Так, у птенцов, которые должны быть привязаны к матери, чтобы следовать за ней всем выводком, материнский импринтинг происходит в первые минуты после вылупления из яйца, направляясь на ближайший движущийся объект, внешне напоминающий взрослую птицу. И если это оказывается подброшенная коварными экспериментаторами механическая игрушка, то птенцы в дальнейшем начинают неотступно следовать за ней, как за матерью.

То же самое происходит и у приматов. Классический эксперимент на детенышах обезьян был произведен Харлоу в 1959 (в описании Ж. Годфруа (1992) — «Детеныши обезьян, влюбленные в манекен»). Маленькие обезьянки, ни разу не видевшие свою мать, привязывались к заменявшему ее манекену (выбирая при этом тот из манекенов, который наощупь больше напоминал живое теплое прикосновение). Применительно же к человеческой психике, подобным образом реализуется такой телесно-психологический феномен, как формирование привязанности, или бондинг (см. подробнее в описании психодинамической телесной психотерапии).

3) Импринтинг в основном наблюдается в раннем возрасте, начиная с первых часов жизни. Это связано не только с тем, что животное встречается с некоторой информацией впервые в жизни, но и с тем, что нервная система находится в состоянии повышенной готовности к запечатлению специфической информации, своего рода предуготовленной впечатлительности. Подобное состояние существует на протяжении ограниченного временного отрезка, носящего название критического периода (критического по временным ограничениям: если время упущено, импринтинг уже не происходит), или сенситивного периода (подчеркивается связь именно с избирательной восприимчивостью).

Здесь нужно отметить, что человек, в отличие от животных, обладает значительно более гибкими способностями к обучению. Он может испытывать повторные состояния повышенного запечатлевания информации — искусственные периоды сенситивности, в качестве которых выступают измененные состояния сознания (Белогородский Л. С., Сандомирский М. Е., 1996). И если для животных результат импринтинга считается необратимым (поэтому, к примеру, животное, родившееся в неволе, не сможет существовать в дикой природе), то человеческая психика и в этой области способна к переучиванию.

У взрослого человека влияние усвоенной подобным образом информации на актуальное психоэмоциональное состояние неявно подразумевает и кратковременный психологический возврат (регрессию) в соответствующий детский возрастной период (Захаржевский В. Б., 1993). Отсюда и предлагаемый в психокоррекции способ избавления от психосоматических расстройств — кратковременный возврат пациента «в детство» и исправление недостатков его собственного прошлого, или реимпринтинг.

Основные принципы кортико-висцеральной патологии. Кортико-висцеральная теория патогенеза болезней развита советскими исследователями (К. М. Быков, И. Т. Курцин и др.) и основана на рефлекторной теории И. М. Сеченова, И. П. Павлова и Н. Е. Введенского.

Основными принципами кортико-висцеральной патологии (К. М. Быков и И. Т. Курцин, 1960) являются следующие.

1. Возможность воспроизведения некоторых патологических реакций по механизму условного рефлекса, что показывает несомненное участие коры головного мозга в их патогенезе. Действительно, после повторных введений животным бульбокапкина в определенной обстановке опыта А. О. Долин наблюдал под влиянием только обстановки эксперимента возникновение каталептического состояния, характерного для действия этого яда. В лаборатории А. Д. Сперанского была доказана возможность условнорефлекторного воспроизведения анафилактического шока. В литературе имеется много фактов, свидетельствующих о возможности условнорефлекторного воспроизведения рецидивов других патологических процессов.
2. Большая роль в патогенезе кортико-висцеральных болезней принадлежит невротическому состоянию.

Как известно, возникновение невротического состояния связано с перенапряжением возбудительного или тормозного процессов коры головного мозга, а также их подвижности. Перенапряжение раздражительного процесса наступает у животных под влиянием агентов большой силы или при применении слишком сложных для нервной системы животных условных раздражителей. Перенапряжение тормозного процесса возникает при удлинении срока действия отрицательных условных раздражителей. Наконец, нарушение подвижности наблюдается при непрерывной смене тормозного состояния на раздражительное или, наоборот, при изменении динамического стереотипа.

Некоторые зарубежные критики И. П. Павлова, подвергая сомнениям его исследования, указывали на то, что животные в станке были до известной степени фиксированы. Поэтому, по их мнению, полученные данные нельзя переносить на обычные условия. Однако еще в 1924 г. в лаборатории И. II. Павлова у собак, находившихся вне экспериментальной обстановки, возникло невротическое состояние в результате наводнения. Позднее учениками И. П. Павлова (П. С. Купалов и др.) была доказана возможность изучения высшей нервной деятельности и получения при этом неврозов в условиях свободного поведения животных.

«Руководство по патологической физиологии»,
И.Р.Петров, А.М.Чернух

В сложной иерархии вертикально организованной регулирующей системы каждому «этажу» принадлежит важное место. Однако именно ЦНС подчинила себе другие звенья, возглавив весь аппарат регулирования. Ее влияние на внутренние органы, в том числе на сердце и сосуды, опосредуется двумя путями (рис. 1).

Функциональная висцеральная патология (этиопатогенетическое становление).

Первый путь - трансгипофизарный вначале через высвобождающие (реализующие) факторы гипоталамуса, затем тропные гормоны гипофиза и, наконец, соответствующие гормоны периферических эндокринных желез. Второй путь - парагипофизарный: по каналам нервно-вегетативных связей центра с периферией.

Если механизмы гуморально-гормональной регуляции, по выражению А.Ф.Самойлова (1960), действуют сообразно с лозунгом «всем - всем - всем!», то влияние вегетативной нервной системы осуществляется по принципу «письма с адресом», т.е. более предметно, а потому наглядно.

Об этом писал и Г.Бергман (1936), самый видный представитель функционального направления в медицине 30-х годов: «…функциональное расстройство охватывает гуморальное и невральное вместе», но «невральное клинически является более зримым».

Становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своем обусловливается дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и топографически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых) вегетативных образований.

Как подчеркивают А.М.Вейн и соавт. (1981), «особенностью современного этапа является подход к вегетативно-висцеральным нарушениям как к психовегетативным. Речь идет о сочетанности эмоциональных и вегетативных расстройств, возникающих либо одновременно, либо в определенной последовательности» (разрядка наша - А.М.).

Соответственно, формирование функциональной висцеральной патологии можно выразить следующим построением: психогенные (эмоциональные) нарушения -» вегетативная дисфункция -> соматические расстройства. Таким образом, функциональные заболевания внутренних органов вообще и сердца в частности являются следствием и составной частью невроза, т.е. представляют собой его «соматический отклик».

Согласно представлениям И.П.Павлова, невроз или срыв высшей нервной деятельности развивается в результате столкновения («ошибки») и перенапряжения корковых процессов возбуждения и торможения. Такое толкование невроза стало хрестоматийным, хотя по признанию самого И.П.Павлова имело существенный пробел. Если все пути процесса возбуждения как одной из «борющихся» сторон были с точностью прослежены, осталось не ясным, как возникает и что собой представляет торможение.

По этому поводу И.П.Павлов писал: «Как ни значителен наш экспериментальный материал, - он явно недостаточен, чтобы составить общее определенное представление о торможении и его отношении к раздражению». В конце 1934 г., т.е. незадолго до смерти, на одной из своих знаменитых клинических сред он высказался еще более категорично: «…существенно, что в настоящее время мы совершенно не знаем, что такое внутреннее торможение».

И продолжил: «Это проклятый вопрос - отношение между возбуждением и торможением … решение его не приходит». Спустя четверть века на него попытался ответить П.К.Анохин. В 1958 г. вышла в свет его монография «Внутреннее торможение как проблема физиологии», которая содержала ряд положений, значительно отличающихся от общепринятых.

Некоторыми ортодоксальными физиологами они были восприняты едва ли не как посягательство на учение И.П.Павлова. Сам автор так не считал, полагая, что следует завету своего учителя, не раз призывавшего к «решающей атаке» на означенный выше «проклятый вопрос».

По П.К.Анохину, внутреннее торможение никогда не выступает в роли самостоятельного нервного процесса, а возникает только в результате столкновения двух систем возбуждений и является средством, с помощью которого более сильное (доминантное) возбуждение подавляет более слабое, устраняя, тем самым, «ненужную или вредную на данный момент деятельность».

Таким образом, классической формуле «борьбы возбуждения и торможения» как основных корковых процессов, «обладающих собственной индивидуальностью и в какой-то степени независимостью протекания», он противопоставил другую - «борьбы двух систем возбуждений» с помощью «универсального оружия - торможения».

«Возбуждение, - пишет П. К. Анохин, - никогда не может бороться с торможением, ибо последнее есть результат возбуждения и сейчас же исчезает, как только исчезло породившее его возбуждение».

Концепция П.К.Анохина подкупает «осязаемостью», жизненностью, близостью к клинической реальности. Она переводит вопрос о внутреннем торможении из числа теоретических, касающихся только физиологических лабораторий, в практическую плоскость.

В самом деле, если вдуматься, столкновение разнонаправленных возбуждений (побуждений) и бесконфликтное вытормаживание одного из них другой, более сильной системой мотиваций является универсальной закономерностью нашей повседневной жизни. Только благодаря этому становятся возможными упорядоченное поведение человека и целенаправленные действия, отвечающие «актуальности момента».

Как не согласиться с А.А.Ухтомским, утверждавшим, что «вообще трудно представить бездоминантное состояние центральной нервной системы, поскольку в каждый определенный момент организм совершает какую-либо деятельность». Перенапряжение высшей нервной деятельности, как полагает П.К.Анохин, происходит тогда, когда конкурирующие возбуждения в силу каких-то причин не могут вытормозить друг друга и, попеременно одерживая «победы», взаимно потенцируются и стабилизируются на новом, более высоком энергетическом уровне возбудимости. Возникает конфликтная ситуация, которая сохраняется в течение длительного времени - состояние «взрывчатости» или готовности к эмоциональному срыву.

Хотя И.П.Павлов никогда не рассматривал генез торможения, как и невроза, с позиций «борьбы» двух возбуждений, он был близок к этому, когда говорил: «Меня занимает сильный раздражительный процесс, а обстоятельства настоятельно требуют затормозить его. Тогда мне становится трудно…».

Личностные конфликты, ведущие к неврозу, чаще всего развиваются именно по этому типу: в той или иной жизненной коллизии какое-то побуждение человека вступает в противоречие с другой системой возбуждений, т.е. с теми самыми «обстоятельствами», которые почему-либо не допускают его реализации.

Отсюда следует практический вывод: если в конкретном случае невроза удается скрыть содержание конфликтующих возбуждений, то, усиливая одно и ослабляя второе, можно снизить нервное напряжение - оборотную сторону конфликта. Собственно говоря, в этом заключается сущность и конечная цель психотерапии или, говоря словами П.К.Анохина, «воспитания торможения».

Не случайно и определения невроза приобрели этиопатогенетическую и клиническую окраску. Приведем одно из них (Райский В.А., 1982) в несколько отредактированном виде. Невроз - это психогенное (чаще конфликтного характера) функциональное нервно-психическое нарушение, которое возникает под воздействием психотравмирующих раздражителей и проявляется патологией в сфере эмоций при отсутствии психотических расстройств, т.е. сохраняется критическое отношение к болезни и не утрачивается способность руководить своим поведением.

Различают три клинические формы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. 90% всех случаев неврозов приходится на неврастению (Вотчал Б.Е., 1965; Свядощ А.М., 1982), которая как раз и служит патогенетической основой НЦА. Неврастению как самостоятельную нозологическую единицу выделил W.Beard в 1880 г.

Ее главной отличительной особенностью считается «раздражительная слабость» - легкая возбудимость и быстрая истощаемость больных. В.Н.Мясищев Раскрывает сущность заболевания следующим образом: «При неврастении источником болезни является то, что личность не Умеет справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении ее разрешить.

Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и требованиями действительности. Не умея найти правильного решения при максимальных усилиях, человек перестает справляться с работой, развивается болезненное состояние».

Нельзя не заметить, что и в этом определении отчетливо просматривается та же «борьба» двух систем возбуждений: «активное стремление разрешить задачу», с одной стороны, и «требования действительности», с другой. А.Пэунеску-Подяну, отклоняясь от сухих формулировок, называет неврастению «болезнью измученного, изнуренного мозга», квалифицирует ее как «невроз людей напряженных, переполненных волнениями и тревогой, исхлестанных недостатком времени», т.е. «невроз выжатого времени».

В этом он видит ее коренное отличие от истерии - «невроза людей благополучных, которые могут терять время и не вовлечены в борьбу с жизнью», т.е. «невроза свободного, пустого времени»2. Причиной неврастении вообще и НЦА в частности служат психоэмоциональные раздражители (психогении), вызывающие отрицательные эмоции.

Эмоциями называют психические процессы, содержанием которых являются отношение человека к окружающему миру, собственному здоровью, поведению и роду занятий.

Они характеризуются такими полярными состояниями, как удовольствие или отвращение, страх или покой, гнев или радость, возбуждение или разрядка, приятие или неприятие ситуации в целом. Следовательно, эмоциональный раздражитель своим острием направлен к сознанию. Он требует осмысления и адекватной ответной реакции, а потому «эмоция является неотъемлемой частью понимания».

Много смысла содержит фраза Дж. Хэссета: «Эмоции придают вкус жизни и служат источником всех жизненных драм». Шкала психогений, приводящих к неврозу, обширна и неравнозначна в ценностном отношении: от перенапряжения вследствие упорной интеллектуальной деятельности, побуждаемой высокими помыслами, до так называемых примитивных эмоций.

К ним относят бытовые, семейные и прочие неурядицы, любовные невзгоды, разного рода фрустрации (неудовлетворенности), например сексуальные. Большое значение имеют и тлеющие в глубине сознания «глухие конфликты», вызванные столкновением между потребностями и возможностями, желанием и приличиями, побуждениями и правилами общежития и т.д., словом все то, что И.П.Павлов метко назвал «обманами жизни».

Особенно патогенны ситуации, которые характеризуются относительной неразрешимостью, ставящие человека перед необходимостью принятия альтернативного решения: «или-или». С позиций физиологии речь идет о «ошибке» двух высококонкурентных возбуждений, когда усиление одного (тормозящего возбуждения) индуцирует другое (тормозимое возбуждение) - борьба доводов и контрдоводов.

Безуспешно пытаясь вытормозить друг друга, они стабилизируются, поддерживая высокую степень психоэмоционального напряжения. Нельзя не согласиться с Р.Дюбо в том, что «необходимость делать выбор - возможно самая характерная черта сознательной человеческой жизни. В этом ее величайшее преимущество, но и тягчайшее бремя».

Источником психогений могут стать не только внешние (экстероцептивные), но и внутренние (интероцептивные) раздражители. Речь идет о вторичных психоэмоциональных нарушениях, связанных с особенностями восприятия, переживания и самооценки органической патологии, т.е. о так называемом соматогенном неврозе.

Понятно, что человека не может не удручать ухудшение качества жизни, обусловленное каким-либо заболеванием, будь то перенесенный инфаркт миокарда, повторяющиеся приступы бронхоспазма, кожные болезни, неполадки со стороны желудочно-кишечного тракта и т.д.

Отнюдь не карикатурно звучит чье-то выражение, что «прямая кишка определяет душевное состояние человека». Это не обошел вниманием даже выдающийся французский мыслитель Франсуа Вольтер (1694-1778). С присущим ему блеском он писал: «Сколь облагодетельствованы природой те люди, которые ежедневно опорожняют свой кишечник с такой же легкостью, как и отхаркивают утром мокроту.

«Нет» в их устах звучит куда любезнее и предупредительнее, чем «да» - в устах человека, страдающего запорами». Уместно вспомнить описанный Гиппократом «геморроидальный характер» и расхожий литературный типаж «желчного человека». Не случайно термин «ипохондрия», которым обозначают болезненную фиксацию на своем здоровье, произошел от латинского слова «hypochondricus» - подреберье.

Как писал Б.Е.Вотчал, каждый человек, постоянно страдающий от своей болезни, «поневоле приобретает невротические черты». В свою очередь соматогенно обусловленные психоэмоциональные расстройства бумерангом сказываются на висцеральных симптомах, усугубляя старые или порождая новые.

Создается «порочный круг» или известный образ «змеи, кусающей себя за хвост». Формирование эмоций связывают с деятельностью лимбической системы мозга (лимбико-ретикулярного комплекса), которая включает большую группу подкорковых образований, сосредоточенных вокруг мозгового ствола (Вейн А.М. и соавт., 1981; Мэгун Г., 1960; Линдслей Д., 1960; Cellhorn Е., 1961).

С одной стороны, лимбическая система имеет нейрональные связи с «новой» корой, в частности «орбитальной корой», и принимает активное участие в организации поведенческих и других сознательных актов. Это хорошо иллюстрируют слова И.П.Павлова: «Главный импульс к деятельности коры идет из подкорки. Если исключить эти эмоции, кора лишается главного источника силы».

С функцией лимбической системы связывают и представление И.П.Павлова о «светлом пятне сознания». Поясняя это, П.В.Симонов пишет: «Светлым пятном сознания», как лучом прожектора, «высвечиваются» именно те явления в окружающем мире, которые в данный момент представляют наибольшее значение для организма». С другой стороны, в лимбической системе, главным образом в гипоталамусе, сосредоточены высшие вегетативные центры.

Следовательно, она тесно связана с внутренними органами и наделена функциями регулирования и контроля за их деятельностью. Таким образом, если воспользоваться терминологией A.Clod (1960), лимбическая система представляет собой «сомато-психический перекресток».

Ее функциональное своеобразие подчеркивают и другие названия: «эмоциональный мозг (Konorsky М., 1954), «нейровегетативный мозг» (Fulton 1943), «висцеральный мозг» (McLean, 1949). Схематично становление эмоциогенных (психогенных) висцеральных расстройств отражено на рис. 2. В любой эмоциональной реакции можно выделить два параллельных эффекта.

Функциональная висцеральная патология (этиопатогенетическое становление).

Первый эффект - восходящий, или корковый, контролируемый сознанием. Он определяет чувственную окраску раздражителя и адекватность психической и поведенческой реакции на него, включая мимику, жест, слово.

Он может быть подавлен усилием воли (внешнее спокойствие) и искусственно воспроизведен (актерское мастерство). Второй эффект - нисходящий, или нейрогуморальный, ускользающий от коркового контроля. Ему принадлежит функция вегетативного обеспечения целостного поведения.

По этому поводу П.К.Анохин писал: «Человек, подчинивший кортикальному контролю все виды внешнего выражения своего эмоционального состояния, …с роковой неизбежностью «бледнеет» и «краснеет» за счет своих висцеральных органов, а также проделывает «мимическую реакцию» за счет гладкой мускулатуры своих внутренностей»

Итак, в клиническом понимании эмоция есть психовегетативная реакция организма, где вегетативная нервная система выступает в роли посредника между корой больших полушарий и висцеральными органами (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). На языке метафор, к которым прибегает Е.К.Краснушкин, один из известнейших психиатров прошлого, «вегетативная нервная система является «рупором эмоций», а «внутренняя речь» эмоций - это функция органов».

Такова в конспективном изложении физиология эмоций, которая при обстоятельствах, рассмотренных выше, перерастает в их патологию. Она манифестирует по тем же двум направлениям: восходящему (психоневроз) и нисходящему (вегетативная дистония). Для понимания психогенеза невроза важно иметь в виду, что патогенность психотравмирующего воздействия определяется не «физической силой» раздражителя, а его высокой индивидуальной значимостью, т.е. чрезвычайностью для данного индивидуума.

Индифферентный или малозначащий для одного, качественно тот же раздражитель является высокоактуальным для другого. Причем главное значение имеют не столько острые тяжелые потрясения, разом старящие человека на несколько лет, сколько длительное психическое напряжение, обретающее черты хронического эмоционального стресса с формированием застойно-доминантного очага возбуждения, вытесняющего все остальные - idea fix.

Одновременно «в случаях длительных и повторных выходов эмоциональных возбуждений на вегетативные органы создаются все условия для возникновения так называемых вегетативных неврозов» или иначе - дисрегуляторных висцеропатий. В их становлении особенно велика роль неотреагированных эмоций. Как подчеркивал П.К.Анохин, «при подавлении коркового компонента эмоции реакция организма не перестает быть целостной, но вся сила центральных возбуждений направляется по вполне определенным центробежным вегетативным путям» (рис. 3).

Более того, «возбуждения с подчеркнутой интенсивностью устремляются к внутренним органам через центры эмоционального разряда» (разрядка наша - А.М.). Тот же смысл заключен в афоризме H.Mandsley: «печаль, которая не выливается в слезах, заставляет плакать другие органы».

Функциональная висцеральная патология (этиопатогенетическое становление).

Таким образом, вегетативные нарушения при неврозе облигатны (Вейн А.М. и соавт., 1981; Свядощ А.М., 1982), но форма их клинического выражения различна. У одних они ограничиваются периферическими (неспецифическими) стигмами,у других формируются те или иные висцеро-органные, в том числе кардиальные синдромы. Это предмет отдельного разговора (см. гл. 5).

Закончим еще одной цитатой из П.Канохина (стр.420): «Какой именно эффекторный путь окажется превалирующим для выхода на периферию эмоциональных возбуждений, зависит от особенностей эмоции, нервной конституции данного человека и от всей истории его жизни. В результате этих определяющих факторов мы будем иметь в каждом отдельном случае различного рода висцеральные невротические расстройства.

Они могут касаться гладких мышц (пилороспазм, кардиоспазм, спастический запор), иметь преимущественное выражение на сосудах (гипертензивные состояния), иметь выход к сердцу и т.д.» . Как показывает клиническая практика, именно сердце является главной висцеральной мишенью психоэмоциональных расстройств и сопряженной вегетативной дистонии.

История человечества неразрывно связана с историей войн. Параллельно с совершенствованием поражающих средств и утяжелением ранений накапливался опыт лечения раненых. Наличие висцеральной патологии при травмах отмечалось врачами-хирургами еще в XVII- XVIII веках. Они описывали общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, развитие аневризмы сердца после ушиба груди, пневмонию, плеврит, пиоторакс, абсцесс легкого как осложнения ран грудной клетки.
В середине XIX века Н. И. Пирогов, обобщая собственные наблюдения и полученный хирургами опыт лечения раненых, заложил основы учения о патологии внутренних органов при травме. В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он писал, что «...после травматических повреждений часто замечаются и местные страдания внутренних органов, сопровождающиеся лихорадкой или без нее. К самым обыкновенным из них принадлежат бленнорея кишечного канала и альбуминорея». Он впервые обратил внимание врачей на тот факт, что исход ранения зависит не только от результата взаимодействия ранящего снаряда и макроорганизма, но и от общих реакций и осложнений, сопровождающих травму и превращающих местный раневой процесс в общее заболевание, а раненого - в больного. В развитие высказанных положений он описал клиническую картину легочных кровотечений, указал на своеобразие течения «острого туберкулеза» у раненых, описал клиническую картину «травматической чахотки», разработал практические рекомендации по диагностике и лечению патологии внутренних органов при травме в условиях эвакуационной системы того времени.

Во время русско-турецкой войны (1877-1878) С. П. Боткин, будучи главным врачом штаб-квартиры, фактически исполнял обязанности нештатного главного терапевта действующей армии. Принимая непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе, он подчеркивал необходимость постоянного контакта между хирургами и терапевтами в повседневной работе, обращая внимание на то, что независимо от локализации ранения каждый из раненых должен рассматриваться как больной, со своими «клинико-физиологическими особенностями».
Учащение военных конфликтов в первой половине XX столетия привело к значительному росту актуальности проблемы висцеральной патологии у раненых. Так, в период боев у озера Хасан М. П. Ахутин обнаружил пневмонию у 7,5% раненых в грудь, а во время войны с белофиннами (зимний период) - у 18%.
За годы Великой Отечественной войны опубликовано более 400 работ, посвященных клиническим проявлениям и лечению висцеральной патологии у раненых. Основываясь на анализе этих материалов, Н. С. Молчанов впервые сформулировал основные положения новой главы внутренней медицины - учения о патологии внутренних органов при травме.
Интенсивное развитие реаниматологии в послевоенные годы позволило в значительной степени увеличить выживаемость пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, у которых уже в ранние сроки стали регистрироваться разнообразные изменения в организме, напрямую не связанные с ранением. В этой связи была выдвинута теория гиповолемического шока, которая долгое время служила концептуальной моделью, объясняющей многообразие органной патологии в разные сроки после ранения.
Однако опыт Корейской и Вьетнамской войн показал, что не все изменения во внутренних органах после ранения можно объяснить с позиций данной теории. В 1973 году Tiney сформулировал концепцию полиорганной недостаточности, механизм которой в общих чертах может быть представлен следующим образом. Тяжелые травмы сопровождаются кровопотерей и поступлением из очагов повреждений, а также из тканей, страдающих от гипоксии, продуктов деструкции клеток, микротромбов, капель жира, приобретающих свойства микроэмболов. Происходит эмбо- лизация сначала легочных капилляров, а после прохождения эмболов через малый круг кровообращения - капилляров почек, печени, сердца и головного мозга. Массивная кровопотеря с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием усугубляет микроэмболические процессы и способствует нарушению капиллярного кровообращения, повышению шунтирования крови в жизненно важных органах. При несоответствии патологических и защитно-приспособительных процессов нарушаются функции органов. Развивается сначала моноорганная, а затем и полиор- ганная недостаточность.
Дальнейшее изучение висцеральных последствий как боевой травмы, так и травм мирного времени связано с именами М. М. Кириллова, Е. В. Гембицкого, Ф. И. Комарова, А. А. Новицкого и др. Было изучено влияние предшествующих и сопутствующих заболеваний внутренних органов (хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т. д.) на течение раневого процесса. Принципиально новым направлением явилось изучение воздействия на организм неблагоприятных факторов военного труда и экологически обусловленной висцеральной патологии. К таким состояниям относятся невротизация личности, утомление, синдром дегидратации, перегревание, переохлаждение, трофическая недостаточность, развитие вторичного иммунодефицита и т. д. Большое внимание было уделено изучению интеркуррентной патологии - инфекционных заболеваний, последствий оперативного лечения, лекарственной болезни.
Детерминированность и причинно-следственная связь между процессами, развивающимися в организме в разные периоды после травмы, и травмой явились теоретическими предпосылками для смены концепции травматического шока на концепцию травматической болезни. По определению И. И. Дерябина и С. А. Селезнева, травматическая болезнь - это совокупность эффектов повреждения и компенсаторных реакций организма, определяющих его жизнедеятельность от момента травмы до выздоровления или гибели.
Основной причиной развития висцеральных осложнений у раненых является собственно травма, ее характер, локализация и тяжесть. Общие реакции организма при ранении в значительной степени обусловлены рефлекторными влияниями из области пораженных тканей, опосредованными через эндокринную и центральную нервную системы. Кроме того, большое значение имеет кровопотеря и связанные с ней расстройства центральной гемодинамики и микроциркуля
ции. В дальнейшем заметную роль в патогенезе заболеваний внутренних органов играет раневая инфекция, которая в ряде случаев обусловливает развитие осложнений (эндокардиты, нефриты, пневмонии и др.).
Существенное значение имеет часто наблюдаемая у раненых гипоксия. С малокровием и гипоксией в значительной степени связаны дистрофические изменения паренхиматозных органов.
В настоящее время в течении травматической болезни выделяют четыре периода:

1. Острый (шоковый) - первые часы (сутки).
2. Период неустойчивой адаптации и ранних осложнений - до 7 сут. Длительность его определяется степенью и продолжительностью нарушений специфических функций поврежденных органов и отклонений ведущих параметров гомеостаза, что создает условия для развития ранних (инфекционных) осложнений.
3. Период устойчивой адаптации - продолжается несколько суток или недель.
4. Период выздоровления (реабилитации) - продолжительность его зависит от тяжести травмы и течения травматической болезни и составляет недели и месяцы.

Первичное Вторичное

Наряду с этим, многочисленные исследования при травмах (ранениях) мирного времени, проводимые в клинических условиях с использованием более тонких методов, показали, что даже при легких ранениях регистрируются значительные изменения функций наиболее реактивных систем организма (нейроэндокринной, внешнего дыхания, кровообращения), требующие специальной коррекции.
Все это диктует необходимость более глубокого изучения механизмов возникновения патологических процессов при разных степенях тяжести поражения, активного участия терапевтов с ранних этапов лечения раненых и особенно в период восстановления и реабилитации пострадавших.
Существующая классификация патологических изменений внутренних органов у раненых [Клячкин Л. М., Кириллов М. М., 1972] систематизирует имеющиеся у них изменения в разные сроки заболевания, выделяет патогенетически обусловленные изменения и заболевания, не имеющие прямой связи с травмой, а также способствует оптимизации терапевтической помощи и индивидуализации подхода к лечению раненых.
Основу предлагаемой классификации составляет последовательное разделение патологических состояний и процессов, наблюдающихся у раненых, во-первых, по принципу их патогенетической связи с травмой, во-вторых, по вовлечению отдельных органов или систем и возникновению общих синдромов болезни.
Основные общие патологические синдромы - травматический шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, раневой сепсис, раневое истощение достаточно подробно излагаются в курсе военнополевой хирургии. В данном разделе будут подробно рассмотрены органопатологические изменения у раненых.
Первичные изменения возникают как следствие непосредственного повреждения того или иного органа при ранении (ушиб сердца, почек, баротравма легких; пульмонит при огнестрельной ране легкого и т. д.). В последующем первичные изменения могут трансформироваться в развитие воспалительных, гнойно-септических, дистрофических, склеротических процессов.
По мере совершенствования огнестрельного оружия в значительной степени утяжеляются местные (первичные) изменения в органах и системах, а также становится гораздо шире диапазон так называемых вторичных изменений, т. е. повреждение органов и систем вне зоны ранения.
Эти изменения имеют вполне определенную, хотя и косвенную, связь с травмой. Изменения в неповрежденных органах обусловлены нарушением в системах нейро-эндокринной регуляции, внешнего дыхания и кровообращения, развитием вторичной гипоксии и эндотоксикоза, раневой инфекции, тромбоэмболии, обменных нарушений и т. д.
К заболеваниям, патогенетически не связанным с травмой, относятся предшествующие и интеркуррентные заболевания. Первые в свою очередь подразделяют на фоновые болезни и экологически обусловленные виды патологии. Любые хронические болезни (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хроническая ишемическая болезнь сердца и т. п.) могут оказаться фоном для травмы. Необходимо учитывать возможные особенности их патогенетического взаимодействия с раневым процессом (синдром «взаимного отягощения»). На практике можно выделить две подгруппы фоновых заболеваний - с обострением и без обострения после травмы.
Самостоятельное значение имеет группа патологических состояний, в основе которых лежат изменения реактивности организма, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов среды обитания и повседневной деятельности. Экстремальные влияния среды, резкие колебания температуры воздуха, атмосферного давления, содержания кислорода, запыленности, влажности и другие могут привести к выраженным нарушениям гомеостаза, перенапряжению адаптационного процесса и его срывам, что создает крайне неблагоприятный фон для течения раневого процесса и обусловливает изменение клинических проявлений. Возможно развитие таких патологических состояний, как перегревание или переохлаждение, дефицит массы тела, алиментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, горная болезнь и т. д.
Интеркуррентные заболевания - это в основном острые инфекционные болезни (эпидемические, спорадические, внутригоспитальные), которые отягощают течение травматической болезни у раненого. Наиболее типичными среди них являются острые респираторные вирусные инфекции, вирусные гепатиты. К интеркуррентным заболеваниям относят также аллергические
заболевания, включая лекарственную болезнь. Отсутствие их патогенетической связи с раневым процессом надо понимать условно: не будучи причинно детерминированы последним, интеркур- рентные заболевания тем не менее могут значительно отягощать его течение и исход.
Таким образом, комплекс синдромов вторичной патологии, протекающих на фоне механической травмы в условиях нарушения регуляторно-трофических процессов, является сутью травматической болезни.

Разработанное школой И. П. Павлова учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутренних органов. Распространение представлений кортико-висцеральной теории на область патологии позволило понять роль психических влияний в возникновении и течении некоторых заболеваний.

КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ - теоретическое направление в медицине 20 в.; постулирует возможность воспроизведения условно-рефлекторным путём патологических висцеральных реакций. Формулировка понятия К.-в. п. исторически связана с тем этапом представлений о структурно-функциональной организации условных рефлексов, когда входное и выходное звенья их дуги принято было локализовать в пределах коры головного мозга. Разработанная К. М. Быковым и др. учениками И. П. Павлова кортико-висцеральная теория патологии, вульгаризируя учение великого физиолога, утверждала определяющую роль коры головного мозга в развитии едва ли не всех заболеваний; в начале 2-й половины 20 в. эта теория, получившая поддержку партийно-гос. руководства страны, была объявлена знаменем сов. медицины, как теоретической, так и клинической, - всеобъемлющей теорией медицины, руководством к диагностике (энцефалографическое изучение высшей нервной деятельности при каждой болезни и т.д.), лечению (напр., безудержная экспансия терапии электросном) и профилактике (т. н. охранительный режим в леч. учреждениях и т.п.). Как и любая попытка универсализации частных закономерностей и создания единой мед. "системы", эта концепция оказалась бесплодной и была отвергнута клинической практикой. В современной науке высшая нервная деятельность рассматривается как сложная многоуровневая многоканальная афферентно-эфферентная организация. Условные висцеральные рефлексы в своих проявлениях значительно менее связаны с функциями коры мозга, чем скелетно-двигательные. Поэтому импульсы от внутренних органов в нормальных условиях большей частью остаются вне сознания. Термин "кортико-висцеральная патология" утратил своё первоначальное значение. Стало ясно, что любые формы патологии внутренних органов первично опосредуются через возбуждение соответствующих подкорковых структур головного мозга и за счёт активации эмоциональных возбуждений распространяются к коре больших полушарий. Некоторые теоретические концепции К.-в.п. были использованы основоположниками психосоматической медицины.

В заключение следует оказать, что искусственное противопоставление психологического и физиологического подходов к проблеме "специфичности" психосоматической патологии, выведение их в русло идеологического противостояния, - обеднило оба направления. Одно из них (кортико-висцеральное) фактически адаптировалось к "низшей части" человеческого мозга , абстрагируясь от сложности человеческих переживаний, роли неотреагированных и вытесненных в подсознательное эмоций, значимости переживаний периода раннего детства. Второе (психосоматическое) - обращалось лишь к "верхней части" человеческого мозга, оперировало только понятиями психологии и эти понятия в виде соответствующих символов пыталось применить к активности висцеральных систем. Характерно однако, что оба эти направления, при всей их несхожести, претерпели одинаковую эволюцию: от начального признания чисто психогенной природы психосоматических заболеваний к допущению важной (а в ряде случаев и определяющей специфику заболевания) роли местных факторов ("ахиллесова пята", очаг хронической ирритации в соответствующей интероцептивной зоне). Такой путь, как нам кажется, свидетельствует о том, что истинно научное познание предполагает многообразие подходов, соединение же усилий представителей различных направлений позволяет пройти этот путь значительно скорее.